آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان

آيين نامه بيمه هاي درمان (شماره۷۴)

(آيين‌نامه شماره ۷۴)

آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان

مصوب ۲۴/۵/۹۱

شوراي‌عالي بيمه در اجراي بندهاي ۳ و ۵ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري، در جلسه مورخ ۲۴/۰۵/۱۳۹۱ "آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان " را مشتمل بر ۱۹ ماده و ۱۱ تبصره به شرح ذيل تصويب نمود:

فصل اول: كليات

ماده ۱- اساس قرارداد: اين بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار (كه جزو لاينفك بيمه‌نامه است) تنظيم شده و مورد توافق طرفين است. بخشي از پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار كه مورد قبول بيمه‌گر نيست و همزمان يا قبل از صدور بيمه‌نامه به ‌صورت‌كتبي به بيمه‌گذار اعلام شده است جزو تعهدات بيمه‌گر محسوب نمي‌شود.

ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده‌اند:

۱-    بيمه‌گر: شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج شده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده‌‌‌‌ مي‌گيرد.

۲-    بيمه‌گر پايه: سازمان‌هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و...كه طبق قانون بيمه درمان همگاني، موظف به ارائه خدمات درمان پايه‌اند.

۳-   بيمه‌گذار: شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه‌نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق‌بيمه است.

۴-   گروه بيمه‌شدگان:

الف- كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار و اعضاي خانواده‌شان كه بيمه‌گذار آنها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.

تبصره- بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.

ب- ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) ‌به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از۵۰‌ درصد اعضاي گروه به ‌طور هم‌زمان بيمه شوند. اعضاي خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه‌شدگان است.

۵-    موضوع بيمه: جبران بخشي از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوشش‌هاي اضافي درماني بيمه‌شدگان است كه در تعهد بيمه‌گر پايه نيست و طي اين بيمه‌نامه در تعهد بيمه‌گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه‌شده گردد.

 بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.

۶-    حق‌بيمه: وجهي است كه بيمه‌گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه‌گر موكول به پرداخت حق‌بيمه به‌نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه توافق شده باشد.

۷-   دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

۸-   فرانشيز: سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه تعيين مي‌شود.

۹-   مدت: مدت بيمه‌نامه يك‌سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضاي آن با توافق طرفين در بيمه‌نامه درج مي‌شود.

فصل دوم: هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت

ماده ۳- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين‌نامه عبارت است از:

الف- پوشش‌هاي اصلي (پايه) :

۱-    جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هايي اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.

۲-    هزينه همراه افراد زير ۷ سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها).

۳-    هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط ‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوشش‌هاي اضافي:   

بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-   افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.

۲-   هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز كند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط ‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI ، ZIFT ، GIFT ، ميكرواينجكشن وIVF  حداكثر معادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳-    هزينه‌هاي پاراكلينيكي به ‌اين ‌ترتيب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام‌آرآي‌، اكوكارديوگرافي، استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۲-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط ‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري–PFT)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه(سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه ‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ده درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۳-۳- جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌هاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد ۱۰‌ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۴-۳- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.

۵-۳- جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

تبصره- هزينه‌هاي دندان‌پزشكي بر اساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت مي‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بيمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ مي‌كند.

۶-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۷-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۴- جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط‌ به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه‌شده.

۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكستگي و دررفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده. فهرست اعمال غيرمجاز سرپايي (در مطب) به شرح جدول پيوست ذكر مي‌شود.

۶-  جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۷-  هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.

۸- هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱-  هزينه‌هايي كه در اجراي بند ب پرداخت مي‌شود مازاد بر سقف تعهدات پايه ساليانه است.

تبصره ۲- در صورتي كه تعهدات اصلي (پايه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

فصل سوم: شرايط

ماده ۴- اصل حسن نيت: بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلفند در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند. اگر بيمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري كند و يا عمداً برخلاف واقع مطلبي را اظهار كند و مطالب اظهارنشده يا اظهارات خلاف‌واقع طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه‌گر بكاهد بيمه­نامه فسخ خواهد شد.

تبصره- چنانچه معلوم شود هريك از بيمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بيمه‌گر يا بيمه‌گذار عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف‌واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه‌شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت كرده است.

ماده ۵- فرانشيز

۱-    فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه‌گر پايه حداقل۳۰ درصد كل هزينه‏هاي درماني مربوط و در غير اين ‌صورت معادل سهم بيمه‏گر پايه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.

۲-    بيمه‌گر مي‌تواند فرانشيز هزينه‌هاي تحت پوشش را با دريافت حق‌بيمه اضافي كاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰‌ درصد خواهد بود.

ماده ۶- پرداخت حق‌بيمه: بيمه‌گذار بايد حق‌بيمه تعيين‌شده در شرايط بيمه‌نامه را به‌نحوي كه در قرارداد بيمه توافق شده است به بيمه‌گر پرداخت كند.

ماده ۷- استثنائات: هزينه اين موارد از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:

۱-     اعمال جراحي كه به ‌منظور زيبايي انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.

۲-    عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

۳-    سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

۴-    ترك اعتياد.

۵-    خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده.

۶-    حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

۷-    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح.

۸-    فعل و انفعالات هسته‌اي.

۹-    هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۰-   هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۱-   جنون.

۱۲-   جراحي لثه.

۱۳-   لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۴-   جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.

۱۶- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.

۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

تبصره- موارد استثناي مندرج در بندهاي ۶ ، ۷ ، ۹ ، ۱۰ ، ۱۲ و ۱۴ اين ماده با پرداخت حق‌بيمه اضافي، قابل بيمه‌شدن است.

ماده ۸- شركت بيمه مكلف است در صدور بيمه‌نامه درمان خانواده و در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از۵۰ نفر باشد اين ضوابط را رعايت كند:

۱-   هريك از اعضاي اصلي گروه يا سرپرست خانواده بايد فرم پرسش‌نامه سلامتي تهيه‌شده توسط بيمه‌گر را براي خود و ساير اعضاي خانواده به‌‌طوركامل و خوانا تكميل كند. در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، لازم است معاينه پزشكي با هزينه متقاضي انجام شود.

۲-   بيمه‌گذار موظف است براي تمام اعضاي گروه يا خانواده درخواست بيمه كند اما بيمه‌گر مي‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتي يا معاينات انجام‌شده، از بيمه‌كردن فرد يا افرادي از گروه يا خانواده و يا ارائه پوشش هزينه زايمان و بيماري‌هايي كه سابقه قبلي دارد خودداري كند.

۳-   سقف تعهد بيمه‌گر براي هريك از اعضاي گروه يا خانواده و هريك از اعمال جراحي مورد تعهد اعم از جراحي‌هاي عمومي، تخصصي و فوق‌تخصصي يكسان باشد.

ماده ۹- بيمه‌شده در انتخاب هريك از بيمارستان‌هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط بايد صورت‌حساب مركز درماني را به‌ انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام‌شده دريافت و به بيمه‌گر تسليم كند. در مواردي كه بيمه‌شده با معرفي‌نامه بيمه‌گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورت‌حساب مركز درماني، مبناي محاسبه هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه گر خواهد بود؛ چنانچه بيمه‌شده بدون اخذ معرفي‌نامه به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد هزينه‌هاي مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مركز درماني مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتي‌كه بيمه‌شده به مراكز غير طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد هزينه‌هاي مربوط بر اساس بالاترين تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مراكز درماني هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره ۱- در صورت استفاده بيمه‌شده از مراكز درماني غيرطرف قرارداد و استفاده از سهم ساير بيمه‌گران مكمل، بيمه‌گر موظف است باقي‌مانده هزينه‌هاي مورد تعهد را تا سقف تعهدات بيمه‌نامه پرداخت كند؛ در هرصورت بيمه‌شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه‌گران به مبلغي بيش از هزينه‌هاي انجام‌شده نيست. در صورت عدم‌دريافت سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز مندرج در قرارداد از هزينه‌هاي مزبور كسر خواهد شد. در مواردي كه سهم دريافتي بيمه‌شده از ساير بيمه‌گرها (بيمه گر پايه يا بيمه گر مكمل) معادل و يا بيشتر از ميزان فرانشيز مندرج در بيمه‌نامه شود فرانشيز كسر نخواهد شد.

تبصره ۲- بيمه‌گذار و يا بيمه‌شده موظفند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري‌شدن هريك از بيمه‌شدگان در بيمارستان و قبل از ترخيص، مراتب را به بيمه‌گر اعلام كنند.

تبصره ۳- چنانچه بيمه شده هم زمان تحت پوشش بيش از يك شركت بيمه باشد در الويت مراجعه به به هركدام از شركت‌هاي بيمه مخير است.

ماده ۱۰- حداكثر سن بيمه‌شده براي گروه‌هاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و براي سن بيش از ۶۰ سال، بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بيمه اضافي امكان‌پذير است. درصورتي‌كه سن بيمه‌شده در شروع قرارداد كمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بيمه‌اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت.

ماده ۱۱- درصورتي‌كه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت كند، پوشش بيمه‌اي ساير اعضاي خانواده بيمه‌شده متوفي به‌ شرط پرداخت حق‌بيمه ادامه خواهد داشت.

ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود كه بيمه‌شده عمداً به‌وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه‌شدگان وابسته به خود كرده است دراين‌حالت نام بيمه‌شده و بيمه‌شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه‌گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان از ابتداي قرارداد بابت هزينه‌هـاي درمانـي به بيمه‌شده و يا بيمه‌شدگان وابسته به وي پرداخت كرده است و حق‌بيمه‌هاي پرداختي به بيمه‌گر نيز مسترد نخواهد شد.

ماده ۱۳- بيمه‌شدگاني كه به‌علت عدم ‌امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأييد بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به ‌دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتي كه سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تأييد كند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هريك از موارد فوق، هزينه‌هاي انجام‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.

تبصره- ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده ۱۴- موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق‌بيمه:

بيمه‌گر يا بيمه‌گذار مي‌تواند در اين موارد براي فسخ بيمه‌نامه اقدام كند:

الف- موارد فسخ از ‌طرف بيمه‌گر:

۱-    عدم‌پرداخت تمام يا قسمتي از حق‌بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.

۲-    هرگاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نيت مطالبي خلاف واقع اظهار كند و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به‌نحوي‌كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود.

۳-   در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه و عدم ‌موافقت بيمه‌گذار با افزايش حق‌بيمه.

ب- موارد فسخ از‌ طرف بيمه‌گذار:

۱-   در صورتي‌كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق‌بيمه نشود.

۲-    در صورتي‌كه فعاليت بيمه‌گر به‌ هر دليل متوقف شود.

۳-    در صورت توقف فعاليت بيمه‌گذار كه قرارداد براساس آن منعقد شده است.

ج- نحوه تصفيه حق‌بيمه در موارد فسخ:

۱-    در صورت فسخ قرارداد بيمه از ‌طرف بيمه‌گر، حق‌بيمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه مي‌شود.

۲-    در صورت فسخ از ‌طرف بيمه‌گذار، حق‌بيمه تا زمان فسخ براساس حق‌بيمه هر ماه محاسبه مي‌شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق‌بيمه پرداختي آن بيشتر از ۷۰ درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به۷۰‌ درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت كند. بيمه‌گر مي‌تواند براي دريافت مبلغ مذكور اقدام نمايد.

ماده ۱۵- نحوه فسخ

۱-    درصورتي‌كه بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ كند موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. در ‌اين‌صورت بيمه‌نامه يك‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

۲-    بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت:

بيمه‌گر بايد حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند به‌وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت كند.

ماده ۱۷- هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با اين بيمه‌نامه بايد به‌طور‌كتبي به آخرين نشاني اعلام‌شده ارسال شود.

ماده ۱۸- بيمه مركزي ج.ا. ايران مي‌تواند با ارائه پوشش براي مواردي كه در ماده ۳ اين آيين‌نامه ذكر نشده است و همچنين كاهش فرانشيز بيش از حد مقرر در اين آيين‌نامه موافقت نمايد.

ماده ۱۹- اين آئين‌نامه از تاريخ ۰۱/۰۷/۱۳۹۱ لازم­الاجرا خواهد بود و جايگزين ‌آئين­نامه­ شماره ۶۴ مصوب شوراي عالي بيمه با عنوان شرايط عمومي بيمه‌هاي درمان خواهد شد.

نامه شماره ۵۷۴۰۷/۹۱ مورخ ۲۷/۱۲/۹۱ بيمه مركزي

طبق تبصرة ۲ مادة ۵ آيين‌نامه مقررات تعيين حق‌بيمه انواع رشته‌هاي بيمه‌اي ]شماره ۸۱[ مصوب جلسة مورخ ۱۵/۱۲/۱۳۹۱ شوراي عالي بيمه، دستور فرماييد از ابتداي سال ۱۳۹۲ چنانچه تعداد بيمه‌شدة قرارداد بيمه درمان تكميلي از ۰۰۰ر۱۰ نفر بيشتر باشد با ارسال اطلاعات زير براي اخذ مجوز از دفتر فني بيمه‌مركزي جمهوري اسلامي ايران اقدام نمايند:

 ۱– نام، نشاني و نوع فعاليت بيمه‌گذار؛ ۲– تعداد، ميانگين سني و تركيب جنسيتي بيمه‌شدگان؛ ۳– مقدار حق‌بيمه دريافتي و خسارت پرداختي قرارداد بيمه حداقل در سه‌ سال قبل؛ ۴– پيش‌نويس قرارداد بيمه؛ ۵– مقدار حق‌بيمه پيشنهادي براي هر بيمه‌شده؛ ۶– ساير اطلاعات در صورت لزوم.

فهرست اعمال غير‌مجاز در مطب

پيوست جزو ۵ بند ب ماده ۳ آيين­نامه «بيمه­هاي درمان»